326 ФЗ: федеральный закон об обязательном медицинском страховании граждан РФ
Данный закон гарантирует бесплатную медицинскую помощь российским гражданам за счет создания системы обязательного страхования здоровья. Нормативный документ (ФЗ РФ 326 об обязательном медицинском страховании) регулирует отношения между структурными подразделениями, порядок финансирования и контроля.
Структура социальной системы обеспечения населения медицинскими услугами
Система обязательного медицинского страхования (ОМС), также как и добровольное медицинское страхование, включает в себя страхователей, страховщика и застрахованных лиц.
Участники ОМС:
- граждане;
- организации и предприятия;
- медицинские учреждения;
- страховые организации;
- Фонд соцстрахования;
- территориальные фонды.
В роли страховщика выступает государство в лице Правительства РФ. Часть своих функций оно передает на места, главам субъектов федерации. Нормативная база, включая тарифы, определение перечня услуг, устанавливается Правительством.
На видео просто и понятно рассказывается об обязательном медицинском страховании:
На основании Государственной Программы разрабатываются и осуществляются территориальные условия.
Сущность системы – это получение основного пакета медпомощи по месту жительства. На всей территории возможно получить экстренную скорую помощь.
Страхователи – юридические лица, индивидуальные предприниматели, уплачивающие страховые взносы в ФСС.
Это могут быть:
- государственные;
- муниципальные;
- частные предприятия.
Застрахованные лица – работающие граждане, имеющие полис ОМС.
Фонд социального страхования создан как некоммерческая организация и имеет свои структурные единицы в виде территориальных фондов. В его функции входит аккумулирование страховых взносов, софинансирование региональных программ.
Права и обязанности ФСС:
- является одним из разработчиков госпрограммы гарантированного получения бесплатной медпомощи;
- осуществляет контроль и управление финансовыми средствами;
- ведет учет всех застрахованных лиц;
- определяет количество региональных страховых организаций;
- медицинских учреждений, оказывающих услуги;
- проверяет компетентность территориальных фондов;
- сотрудничает с международными организациями в сфере ОМС.
Территориальные фонды – представители регионального страховщика, которым является высший орган местной исполнительной власти.
Функции территориальных фондов:
- сбор, учет и расходование средств социального страхования;
- разработка региональных программ на базе федеральной, в том числе подушевых нормативов;
- формирование реестра страхователей;
- застрахованных лиц;
- защита прав граждан при получении некачественной помощи;
- ревизия деятельности медучреждений и медстраховых организаций.
Медицинская страховая организация – промежуточное звено между терфондом и медучреждениями, между застрахованными лицами и поликлиникой (больницей).
Она заключает договор об оказании услуг с каждым учреждением и контролирует их выполнение. На основании представленных данных региональный фонд выделяет средства для медицинской страховой компании, которая в дальнейшем распоряжается ими согласно оговоренных условий.
Для оказания амбулаторной, стационарной, экстренной услуги необходимо получить государственную лицензию.
Если задаваться вопросом – как получить полис ОМС, то для участия в госпрограмме ОМС требуется подать заявку в терфонд. Право на включение в реестр медучреждений, оказывающих обязательные медуслуги, имеют организации всех видов собственности.
Правовые гарантии и обязанности медорганизаций:
- своевременное и в полном объеме получение средств за оказанные страховые услуги;
- обжалование действий страховых организаций;
- оказание бесплатной медицинской помощи в соответствии с ОМС, в некоторых случаях больному предоставляется бесплатное МРТ;
- предоставление необходимой информации пациентам об оказываемых услугах, режиме работы;
- ведение учета застрахованных лиц;
- информирование территориального фонда об оказанных услугах.
В случае оказания помощи в не полном объеме, низкого качества финансирование сокращается, или решается вопрос о лишении лицензии.
На видео рассказывается о разнице между обязательным и добровольным медицинским страховании:
Финансирование Госпрограммы ОМС согласно федеральному закону
Отчисления на каждое застрахованное лицо в страховой фонд осуществляют зарегистрированные на территории РФ предприятия и организации. Нужно ли ОСАГО, если есть КАСКО узнайте здесь.
Размер взносов утверждается в каждом субъекте на основе соглашения между исполнительной властью, территориальным фондом, страховой организацией и медучреждением. Структура тарифа (статьи затрат) определяется федеральным исполнительным органом.
В его состав включены:
- заработная плата персонала и начисления на нее;
- стоимость лекарств, инструмента, расходных материалов;
- питание больных;
- оплата диагностики в других учреждениях;
- коммунальные платежи;
- социальные отчисления для медработников;
- услуги связи, интернета;
- установка программного обеспечения и поддержка;
- приобретение оборудования до 100 тыс. руб.
Установленная норма возмещения за оказанную услугу застрахованному лицу в поликлинике (больнице) является постоянной для всех страховых организаций данного региона. Про страховку автомобиля без страхования жизни расскажет эта ссылка.
На видео Финансирование Госпрограммы ОМС:
Доходная часть Федерального фонда состоит:
- из обязательных страховых взносов;
- сумм штрафов и пени;
- недопоступивших платежей;
- дотаций из Федерального бюджета;
- прибыли от свободных средств, размещаемых в кредитных или инвестиционных организациях. Как добавить водителя в электронный полис ОСАГО узнайте в этой статье.
Расходные статьи Федерального страхового фонда:
- субвенции территориальным фондам;
- выполнение обязательств Правительства;
- содержание аппарата.
Бюджет территориального фонда формируется на основе:
- дополнительных отчислений по ОМС от предприятий и организаций;
- региональных платежей на оказание услуг, не входящих в базовую программу;
- дотаций из ФСС;
- начисленных недоимок, штрафов, пени.
Территориальные фонды при недостаточности собственных средств получают субвенции (дотации) из Федерального фонда.
Финансовая поддержка осуществляется при выполнении следующих условий:
- выполнение требования о страховании неработающего населения в объеме, указанном в бюджете региона;
- его соответствия показателю, рассчитанному по федеральному нормативу;
- ежемесячном перечислении 1/12 от утвержденной годовой суммы в ФСС.
Расходы терфондов – это, главным образом, выполнение региональных программ ОМС.
В составе Федерального и территориального фондов создается нормированный запас, необходимый для стабильного финансирования, размер и порядок использования которых определяют высшие федеральные и региональные органы. Про полис ОМС от Росгосстрах читайте тут.
Базовая Программа обязательного медицинского страхования граждан согласно ФЗ РФ 326
Федеральный стандарт, заложенный в ОМС, корректируется на уровне субъектов федерации, исходя из местных условий: возрастных категорий, состояния здоровья населения и инфраструктуры. Про страхование жизни и здоровья ребенка-спортсмена узнайте в этом материале.
Территориальные программы должны обеспечивать снижение смертности от заболеваний, повышение качества медицинских услуг.
Застрахованные граждане, которые оформили страховые взносы на ОМС, имеют право на бесплатное получение всех видов помощи: от экстренной до профилактической с использованием современного диагностического оборудования и инструментария.
На видео – базовая программа обязательного медицинского страхования:
Федеральный Закон 326-ФЗ, принятый в 2010 году, является основой для функционирования системы обязательного медицинского страхования. Цель документа – установление правовых отношений между участниками, определение базовой Программы, источников финансирования и ответственности сторон, что является обязательным для компаний медицинского страхования.