Обязательное медицинское страхование (ОМС) регулируется объектами и субъектами, правила

С 2011 года в РФ внедряется система обязательного медицинского страхования граждан. Ее назначение – сохранить доступность медпомощи и повысить ее качество. Возникающие правовые вопросы, проблемы обеспечения финансирования находят свое отражение в федеральных законах и подзаконных актах.

Законодательная основа

Основополагающим законом, гарантирующим гражданам бесплатное медицинское обслуживание, является Конституция РФ.

Последующие федеральные законы разработаны, исходя из конституционных прав россиян:

1. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»;
2. № 165 – ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;
3. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Закон № 326 – ФЗ изменил систему здравоохранения в РФ. Введение в норму договорных отношений между участниками страховой медицины призвано усилить ее эффективность и наделить пациента возможностью влиять на качество услуг.

На видео – общая информация о ОМС:

Правительство РФ утверждает ежегодные Программы гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Исключение составляет Постановление Правительства от 19.12.2016 №1403, в котором определена Программа на трехлетний срок: 2017-2018-2019 годы.

На основании государственной программы разрабатываются и утверждаются региональные положения по оказанию обязательной бесплатной помощи.

Действия страховых компаний регулируются:

• «Положением о страховых медицинских организациях»;
• «Типовых правилах обязательного медицинского страхования»;
• страховым договором (полисом ОМС).

Страховой полис – основной документ, в котором закреплены права россиян (и других имеющих на это право лиц), обязательства страховой компании и медицинского заведения.

Правила обязательного медицинского страхования

В Федеральном Законе № 326 – ФЗ определены принципы функционирования системы здравоохранения в условиях страховой медицины:

1. Бесплатное оказание лечебной помощи гражданам согласно территориальной и базовой программ.
2. Соответствие возможности возмещения страховой потребности.
3. Безусловное перечисление установленных страховых взносов страхователями в территориальные фонды социального страхования.
4. Федеральные обязательства в получении медицинской помощи по обязательной базовой программе на всей территории РФ. Граждане должны иметь такую возможность, независимо от финансовой возможности территориальных фондов социального страхования.
5. Доступность и качество медицинских услуг, как по базовой, так и по территориальной программе.
6. Равные права участников в управлении системы социального страхования медицины.

На видео – общая информация о ПМС:

Правительство РФ и органы исполнительной власти на местах осуществляют организацию и контроль за системой обязательного медицинского страхования (ОМС).

Объект и субъект страхования

Объектом ОМС является возможность заболевания, в результате которого потребуется оплата оказанных пациенту лечебно-профилактических процедур.

Другими словами – это страховой риск, требующий соответствующей финансовой компенсации.

К субъектам страхования относятся:

• застрахованные персоны;
• страхователи;
• страховщик.

Федеральный Закон определяет категории граждан, относящихся к застрахованным лицам:

• работники, имеющие официальный трудовой статус (трудовой, лицензионный, гражданско-правовой договор на выполнение работ или услуг);
• самозанятые граждане (ИП, с частной практикой);
• фермеры;
• народы Севера, Сибири, Дальнего Востока, занимающиеся традиционным промыслом;
• дети до 18 лет;
• пенсионеры, прекратившие трудовую деятельность;
• студенты дневных форм обучения профессиональных, высших и средних специальных учебных заведений;
• безработные, состоящие на учете в службе занятости;
• родитель (опекун) в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет;
• трудоспособные граждане, ухаживающие за детьми-инвалидами, инвалидами 1 гр., старше 80 лет;
• другие не указанные неработающие лица.

Не относятся к застрахованным военнослужащие и приравненные к ним виды профессий.

Перечисленные лица могут быть гражданами России, беженцами, лицами с ВНЖ.

Исключение составляют высококвалифицированные иностранные специалисты и члены их семей, правовое положение которых определяется особым Законом (№ 115 – ФЗ от 25.07. 2002 г.).

Страхователи делятся на 2 группы:

• Страховые взносы за работающих граждан вносят:
  • лица, оплачивающие труд по гражданско-правовому договору;
  • предприятия и организации;
  • индивидуальные предприниматели;
  • физлица без статуса ИП;
  • частнопрактикующие специалисты.
• За всех остальных граждан взносы обязаны платить территориальные исполнительные органы.

Страховщиками являются государственный и территориальные фонды, созданные по решению Правительства РФ (Федеральный фонд) и региональных исполнительных органов.

Функции Федерального фонда:

• реализация базовой программы ОМС;
• ведение реестра застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских компаний, медучреждений;
• контроль за соблюдением нормативных актов;
• участие в разработке госпрограммы;
• формирование и субсидирование ОМС.

Влияние терфондов:

• на организацию медицинской помощи;
• создание единого счета поступивших страховых средств;
• правильность сведений о застрахованных лицах, страховых медицинских организациях и медучреждениях данной административной единицы;
• определение нормативов оплаты лечебных услуг;
• финансирование страховых организаций.

Территориальные фонды подотчетны вышестоящему, от которого получают субвенции при недостатке собственных средств.

При лечении по базовой программе в другом регионе, местному терфонду по его представлению компенсируются затраты из средств терфонда, где оформлен полис.

Как получить обязательное медицинское страхование

Право на бесплатное лечение обеспечивается заключением соглашением между МСК и лечебным заведением в пользу застрахованных лиц.

Для получения полиса ОМС граждане должны обратиться с заявлением в местную СК или, при ее отсутствии, – в территориальный фонд.

При себе необходимо иметь паспорт (свидетельство о рождении для детей до 14 лет), СНИЛС.

На видео – как получить обязательное медицинское страхование:

https://www.youtube.com/watch?v=fWYWkAbTJHE

Страховка ОМС – юридический документ, защищающий права застрахованного человека на своевременную, качественную, бесплатную медпомощь.

Бумажный формат страхового свидетельства выдается при подаче заявления, электронный – по прошествии 30 дней. На этот период выдается временный сертификат, дающий возможность обращения за медуслугами.

Выбор страховой организации, медучреждения, лечащего врача осуществляется самостоятельно каждым застрахованным гражданином.

Программа обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование включает в себя базовый пакет и территориальный. Базовая бесплатная помощь должна оказываться в любом регионе РФ, независимо от места работы, проживания. Территориальная программа выполняется в пределах региона.

Базовая часть подразумевает оказание медуслуг:

• в поликлинике;
• больнице;
• в условиях дневного стационара;
• санатории и курорте;
• скорой медпомощью (кроме специализированной и санитарно-авиационной).

На видео – возможные программы ПМС:

Лечебно-диагностические процедуры обязаны предоставлять:

• младший медперсонал;
• средний;
• работники широкого профиля (терапевты, участковые, семейные);
• врачи узкой специализации.

Застрахованное лицо имеет право на лечение всех основных заболеваний инфекционного, функционального характера.

Базовый перечень болезней и высокотехнологичной помощи определяется в Программе оказания бесплатной медицинской помощи, утверждаемой на плановый период.

Территориальная программа разрабатывается на основе базовой, но с учетом региональных особенностей: половозрастного состава населения, видов заболеваемости. При этом учитываются нормативы на 1 застрахованное лицо:

• объема медпомощи;
• финансовых затрат на единицу объема;
• возможностей покрытия расходов.

В региональной программе предусматриваются страховые риски, не включенные в базовый пакет.

Особенность территориальной программы:

• определение перечня лечебно-профилактических заведений;
• установление размеров и способа оплаты медицинских услуг;
• указание условий их предоставления.

Согласно договору страховая организация должна оплатить оказанную помощь, предусмотренную в территориальной программе.

ОМС призвано поднять уровень здравоохранения в РФ. Расширение перечня заболеваний и высокотехнологичной бесплатной помощи в правительственной программе требует увеличения финансирования. Контроль за расходованием выделяемых средств необходим для повышения качества медицинских услуг. Права граждан, предусмотренные страховым полисом, должны соблюдаться согласно законодательных норм.